Hệ thống y tế và phát triển - Phần I

 
Hoa Kỳ: Tổng thống Clinton
giữa khát vọng đại chúng
và thế lực tài chính

 
B.S. Bùi Mộng Hùng

Khi lên nắm chính quyền, ngay từ năm đầu chúng tôi sẽ đệ trình quốc hội một chương trình y tế và chúng tôi quyết đấu tranh cho dự án này được thông qua ⁽¹⁾. Chủ đề "sức khoẻ là một quyền công dân, không phải là đặc quyền đặc lợi" của Bill Clinton trong cuộc tranh cử tổng thống Hoa Kỳ đánh thẳng vào tim đen đại đa số nhân dân Mỹ: thăm dò dân ý năm 1990 cho thấy 60% người dân Hoa Kỳ có ý kiến cần phải cải tổ hệ y tế đến tận gốc rễ, 10% cho rằng chỉ còn cách là phá bỏ để xây dựng lại hoàn toàn ⁽²⁾.
 

Những mâu thuẫn trong hệ y tế Hoa Kỳ

 
Thật vậy, hệ y tế thiên về chủ nghĩa tự do kinh tế cực đoan đang đưa Hoa Kỳ vào một tình trạng nan giải, lúng túng giữa những mâu thuẫn tiềm tàng trong hệ thống.

Một mặt, bảo hiểm điều trị bệnh tật không bắt buộc. Đúng là đa số 258 triệu người dân Hoa Kỳ có bảo hiểm, do xí nghiệp đóng cho hay tự mình đóng lấy thật đó. Nhà nước lại gánh chịu chi phí về sức khoẻ cho 34 triệu người trên 65 tuổi (Medicare do ngân sách liên bang đài thọ) và cho 30 triệu người nghèo (Medicaid, ngân sách tiểu bang gánh một phần, một phần về ngân sách liên bang). Nhưng còn sót gần 15% dân số – 37 triệu người trong đó một phần tư là trẻ em – hoàn toàn không được bảo hiểm chút nào khi rủi ro mắc bệnh. Lại phải tính thêm 22 triệu người chỉ được bảo hiểm không đầy đủ, 63 triệu mất bảo hiểm một vài tháng trong năm.

Mặt khác, thiếu một hệ kiểm sát, chi phí y tế tăng nhanh đến choáng ngợp. Năm 1993, Hoa Kỳ tiêu 940 tỷ $US về sức khoẻ bằng 14% tổng sản lượng trong nước (GDP), so với 883 tỷ 13,2% GDP năm 92, 666 tỷ, 12% GDP năm 1990. Cứ đà này thì đến cuối thập kỷ 90 chi phí về y tế sẽ chiếm 17% và đến năm 2020, 20% GDP.

Mâu thuẫn của hệ thống y tế lộ rõ: chi phí tăng vọt mà diện được che chở không ngớt rút hẹp lại.

Số công dân Hoa Kỳ không còn thẻ bảo hiểm để được hoàn lại chi phí về sức khoẻ cứ đều đều tăng thêm 100.000 người mỗi tháng. Lý do: 1) nạn thất nghiệp và 2) các xí nghiệp, kinh khiếp vì mức gia tăng tiền đóng bảo hiểm mỗi năm cứ mỗi lên từ 15 đến 20% – năm 1992 bảo hiểm cho một công nhân viên tốn 3968 $US – quyết định cắt không cho nhân viên của họ hưởng phúc lợi xã hội này nữa ⁽³⁾.

Những ai chỉ được bảo hiểm một cách không đầy đủ, hay mất bảo hiểm trong thời gian ngắn hạn một hai tháng, nhiều khi ngã ngửa người lúc phải thanh toán những hoá đơn khủng khiếp: đi khám bệnh nhãn khoa (10 phút) phải trả 140 $US (khoảng 840F Pháp); sinh đẻ nằm bệnh viện 2 ngày phải tính 8.000 $US (khoảng 48 000F Pháp). Bác sĩ thường hay bị kiện nên định giá khám bệnh cao: bệnh nhân phải chịu khoản trừ hao mọi phí tổn kiện tụng có khả năng xảy ra. Người thiếu bảo hiểm ngại tốn kém nên không đến viện để được chăm sóc thích đáng khi thai nghén. Vì đó bà mẹ và trẻ em không được bảo vệ tương xứng với trình độ phát triển. Tỷ số tử vong trẻ sơ sinh Hoa Kỳ (11/1000 trẻ sinh ra) cao hơn mọi nước phát triển khác (để so sánh, tỷ số của Pháp là 7,3/1000).

Những kẻ bị "lọt sổ" bảo hiểm không chỉ là người nghèo. Họ thuộc giới trung lưu, đa số làm trong các xí nghiệp nhỏ và vừa hoặc tự mình đứng ra kinh doanh.

Để thấy ảnh hưởng trên đời sống thường ngày của người dân xin nêu một ví dụ cụ thể trong muôn vàn: Bác sĩ Kimbaum hành nghề tại một phòng mạch chung ở Grand-Rapids bang Michigan. ông được nhóm bác sĩ chủ trương phòng mạch chung đóng bảo hiểm cho. Năm 31 tuổi bị viêm não phải ngưng hoạt động; các đồng nghiệp e phải đóng giá cao vội hủy bỏ hợp đồng bảo hiểm. Bác sĩ Kimbaum chỉ còn cách đưa lưng gánh chịu phí tổn chạy chữa tại một trung tâm phục hồi chức năng 2.000 đôla mỗi tháng. Bà vợ có được một khoản trợ cấp của liên bang nhưng không thấm vào đâu với chi phí điều trị. Bà ta nói: "Gia đình chúng tôi là một gia đình Hoa Kỳ không có vấn đề, cả hai vợ chồng đều tốt nghiệp đại học, có hai đồng lương, đóng thuế đều đặn. Thế mà đã phải bán cả nhà đi để chi trả vẫn còn thiếu nợ 30.000 đôla. Rõ là có gì không ổn trong hệ y tế ".

Bảo hiểm sức khoẻ bấp bênh, người làm thuê bất bình, thầy thuốc đòi cải cách – năm 91, thăm dò ý kiến 500 bác sĩ, 75% đòi thay đổi đến gốc rễ hoặc xây dựng hoàn toàn lại cả hệ y tế ⁽⁴⁾ – mà các xí nghiệp cũng chẳng mấy hài lòng với hệ hiện nay. Con số ước lượng là các công ty lớn đóng bảo hiểm cho khoảng 80% nhân viên của họ. Có những ngành như công nghiệp đóng xe ôtô, công đoàn buộc chủ nhân phải đóng cho công nhân viên của mình. Tính đổ đồng 2.119 $US mỗi đầu người, công ty General Motors (GM) phải đóng hàng năm 3,7 tỷ tiền bảo hiểm sức khoẻ cho 1,7 triệu người làm công, gia đình của họ và các nhân viên hưu trí của công ty. Các nhà lãnh đạo GM khẳng định rằng tính ra là 1.469 $US thêm vào giá thành mỗi chiếc xe GM, trong khi thuê công nhân không gia nhập công đoàn để lắp ráp xe ngoại quốc tại Hoa Kỳ chỉ tốn cho khoản này 300 $US. Xí nghiệp nhỏ tránh không đóng bảo hiểm cho nhân viên, tỷ số là 52% được chủ bảo hiểm sức khoẻ trong các xí nghiệp dùng từ 25 đến 100 người làm công, và 23% trong các doanh nghiệp có dưới 10 nhân viên.
 

Những hướng chính trong dự án cải tổ

 
Tổng thống giao trách nhiệm cho phu nhân, Hillary Rodham Clinton. Bà này uỷ quyền cho Ira Magaziner, cựu tham vấn và bạn thân của cặp Clinton, cùng một uỷ ban 500 người gồm nhân viên chính quyền, đại biểu quốc hội, giáo sư đại học và một số nhà tham vấn nhiệm vụ soạn thảo ra các đề nghị chín chắn và khả thi về phương diện tài chính. (Uỷ ban khá đông uỷ viên, nhưng lại thiếu mặt người trong ngành nghề y tế; điểm sơ sót này bị chỉ trích gay gắt).

Dự án bảo vệ năm nguyên tắc lớn :

1. bảo đảm cho mọi người được chăm sóc sức khoẻ

2. làm chủ được chi tiêu y tế

3. thiết lập các chuẩn mực

4. khuyến khích y học tổng quát

5. trao cho các tiểu bang nắm giềng mối hệ thống y tế.

Điểm căn bản là mọi người đều phải được bảo hiểm y tế.

Có một thời, nhóm người thân cận tổng thống Clinton thiên theo hệ thống y tế Canada (xem khung đi kèm): Nhà nước (liên bang và các tiểu bang) là "kẻ chi tiền duy nhất" thanh toán trực tiếp cho thầy thuốc và bệnh viện. Mặc dù 40% dân Hoa Kỳ tán thành "mô hình Canada" tổng thống Clinton phải bỏ ý định làm theo hướng đó: bất cứ một chút gì gợi đến "hệ thống xã hội chủ nghĩa" cũng đủ làm cho các vị trong đảng cộng hoà đối lập nảy đom đóm mắt như bò gặp nhà táng; mà thiếu phiếu thuận của một số vị này thì tổng thống Clinton không mong gì dự án được quốc hội thông qua! Tuy rằng, bình tâm mà nói như lời một chuyên gia thì "hệ y tế Hoa Kỳ đã xã hội hoá từ lâu rồi vì người chi tiền cho chăm sóc sức khoẻ nhiều nhất chẳng ai khác là nhà nước liên bang": công quỹ hiện nay đài thọ 44% chi phí y tế, mà thật ra là 51% vì còn phải tính số tiền giảm thuế để khuyến khích bảo hiểm y tế (theo văn phòng ngân sách quốc hội Hoa Kỳ).
 

Trong mạng lưới trò chống đối - ủng hộ

Tháng 9.1993, tổng thống Clinton đề nghị một hệ thống 1) giữ nguyên tắc bảo hiểm do người làm công và chủ nhân đóng, 2) điều tiết chi phí y tế nhờ "cạnh tranh có tổ chức" (managed competition). Hướng chung là khuyến khích hình thành những "hợp tác xã tiêu thụ" đủ sức nặng để thương thuyết với các công ty bảo hiểm cho được giá hời. Các công ty bảo hiểm cũng sẽ liên kết lại thành những nhóm lớn, khoảng mươi lăm nhóm trên toàn thể nước Hoa Kỳ.

Thế là nguyên tắc thiêng liêng tự do kinh tế được tôn trọng; những đại biểu quốc hội, dân chủ cũng như cộng hoà, cương quyết không cho "hơi hướng xã hội chủ nghĩa" của mô hình Canada ảnh hướng vào kinh tế thị trường được hài lòng. Tuy nhiên một số tổ chức gồm công đoàn, hiệp hội người có tuổi, hiệp hội người tật nguyền... tin chắc rằng dù có tăng thêm cạnh tranh đi nữa cũng không giải quyết nổi vấn đề của một hệ thống tự do kinh tế chủ nghĩa cực đoan đang phá sản. Họ e chung quy lại chỉ lợi cho các công nghiệp kinh doanh y tế: từ 1972 đến 1992 "Các xí nghiệp dược phẩm lớn tăng lãi 280%, lãi các công ty dịch vụ y tế tăng trên 190%, lãi các công ty bảo hiểm tăng 220%, trong khi đó thì có thêm 10 triệu người dân Hoa Kỳ bị mất bảo hiểm y tế".

Để chặn không cho mức tiêu thụ y tế tăng quá đáng, tổng thống Clinton đề nghị phổ biến phương thức trả mão chi phí chăm sóc sức khoẻ kiểu các "tổ chức chăm sóc sức khoẻ tổng hợp" (HMO, Health Maintenance Organization). Các tổ chức này kiêm nhiệm hai chức năng thường tách rời nhau: bảo hiểm và dịch vụ chăm sóc. Thành viên của tổ chức, mỗi năm trả mão trước một số tiền tương ứng với loạt dịch vụ qui định trong hợp đồng gia nhập thì được bảo đảm sử dụng không trả thêm tiền các dịch vụ đó. Đề nghị của tổng thống Clinton tiềm tàng điều kiện thuận lợi cho năm công ty bảo hiểm, cùng một số tập đoàn tài chính khổng lồ đứng sau, hiện đã nắm phần lớn HMO lấn chiếm toàn thể thị trường sức khoẻ.

Đưa dự án ra tổng thống Clinton toan tính sẽ được sự ủng hộ của:

1. các công ty bảo hiểm lớn (phần thu của họ sẽ không giảm mà lại tăng nhờ lấn chiếm thị trường của khoảng 1.500 công ty cò con)

2. các công nghiệp lớn (được quyền tổ chức "hợp tác xã người làm công lành mạnh" họ sẽ thương thuyết được giá hời với các công ty bảo hiểm)

3. các xí nghiệp dược phẩm lớn.

Trước đây, lúc chính quyền nói đến chuyện kiểm tra giá cả thuốc men nhóm này đứng vào diện chống đối. Nhưng được biết tổng thống đã dứt khoát từ bỏ ý định này rồi, tin rằng bảo hiểm được phổ biến hơn, mức tiêu thụ thuốc sẽ tăng, giá cả không bị kiểm tra, công nghiệp dược phẩm dự trù lợi nhuận còn tăng thêm, và giới này đã thay đổi thái độ.

Hai lobby (nhóm áp lực chính trị) có ảnh hưởng mạnh vận động chống lại cuộc cải tổ của Nhà Trắng: Tổ chức của các xí nghiệp cỡ nhỏ và trung (PME) Liên đoàn quốc gia các doanh nghiệp độc lập (National Federation of Independent Business) qui tụ 600.000 PME và Hiệp hội y học Hoa Kỳ (AMA, American Medical Association). Khoản chi phí trội thêm để đóng bảo hiểm cho nhân viên (ước lượng 7% quỹ lương) làm các xí nghiệp PME e ngại.

Lobby AMA chống việc nhúng tay của chính quyền liên bang, viện cớ rằng sẽ giết chết tự do hành nghề y. Họ e chính sách kiểm sát chi phí y tế làm giảm thu nhập của giới bác sĩ và chống chính sách khuyến khích tăng tỷ số bác sĩ tổng quát giảm tỷ số 70% là bác sĩ chuyên khoa như híện nay.

Còn phải kể thêm lobby các công ty bảo hiểm nhỏ. Ba lobby này được một số đại biểu dân chủ bảo thủ và đa số đại biểu cộng hoà ủng hộ. Họ khai thác xu hướng chống nhà nước xen vào mọi lĩnh vực, chống tăng thuế. Họ reo rắc nghi ngờ tính khả thi của các phương sách tài chính để phổ biến bảo hiểm y tế cho mọi người dân Hoa Kỳ.
 

Quả là hai câu hỏi: 1) tài trợ công cuộc cải tổ bằng cách nào? 2) ảnh hưởng trên công ăn việc làm ra sao? là những vấn đề lớn trong cuộc thảo luận.

Tuỳ theo cách ước lượng, việc tiếp thu 37 triệu người không được bảo hiểm vào hệ thống mới tốn mỗi năm từ 30 đến 150 tỷ $US.

Hệ thống hiện hành rất nặng nề, loại bỏ được nạn giấy tờ hành chánh – cần thiết là vì hiện nay số tác nhân tham dự quá đông – sẽ tiết kiệm hàng năm được đến 100 tỷ $US ⁽⁵⁾. Tổng thống Clinton dự trù lấy một phần kinh phí từ suất đóng góp của các chủ nhân chưa đóng bảo hiểm cho nhân viên. Phần còn lại bằng thu thuế. Vừa học được những kinh nghiệm chua cay khi trình kế hoạch ngân sách trước quốc hội, tổng thống biết không thể mong đa số thông qua phương sách đánh thuế trên giá trị thêm vào (tính thuế suất 5% sẽ thu được 100 tỷ $US). Vì vậy giới thân cận tổng thống trù tính tăng suất thuế thuốc lá và rượu, loại "thuế đánh vào tội lỗi " này dễ được chấp thuận hơn.

Công ăn việc làm là một vấn đề chính trị gay cấn. Để xoa dịu giới chủ nhân xí nghiệp nhỏ và vừa đang tiên đoán phải giảm bớt 3,2 triệu việc làm vì bị buộc đóng bảo hiểm cho toàn thể nhân viên, tổng thống Clinton hứa sẽ trợ cấp và giảm thuế tổng cộng lên đến 70 tỷ $US để bù trừ vào món chi trội này.

Cuộc tranh luận – rất chính đáng – về giá phải trả cho cuộc cải tổ hệ y tế, về phương thức tài trợ, về tính cách bấp bênh của các biện pháp làm chủ chi phí y tế đang đẩy xu thế tìm cách vá víu cho hệ thống hiện hành lên mạnh. Và đánh lạc hướng mất vấn đề căn bản: quyền được chăm sóc sức khoẻ của người dân nước giàu có nhất thế giới.

Tranh luận sẽ còn nhiều sôi nổi trong năm 1994 này, kết quả ra sao phải đợi hạ hồi phân giải.
 

Trông người lại ngẫm đến ta

 
Cuộc tranh luận nói trên tuy xa xôi đối với người Việt thật nhưng nhắc nhở cho ta đôi điều. Những điều tuy rõ như ban ngày nhưng tưởng nhắc đi nhắc lại cũng không phải là thừa:

1. Phát triển chỉ đạt đầy đủ ý nghĩa của nó khi nào các mặt căn bản trong đời sống xã hội (sức khoẻ, giáo dục, văn hoá, môi sinh...) được song song phát triển đồng đều. Thiên về phát triển kinh tế đơn thuần tạo ra những điều kiện vô nhân đạo làm cho bất cứ một ai cũng có thể thành kẻ sa cơ, và khi đó rơi vào những tình thế vô cùng bất nhẫn.

2. Hệ thống y tế quan hệ mật thiết với phát triển kinh tế trên nhiều phương diện, khuôn khổ hạn hẹp bài này không cho phép vào chi tiết. Cuộc tranh luận hé cho thấy quan hệ chồng chéo giữa hệ y tế với sức cạnh tranh của các xí nghiệp, với công ăn việc làm. Xin nhắc nhở điểm: Bề gì tổng thống Clinton cũng buộc phải cải tổ hệ thống y tế Hoa Kỳ. Không nhanh chóng chặn đứng nổi mức tăng chi phí y tế cứ không ngừng tăng vọt gấp đôi mức lạm phát như hiện nay thì nền kinh tế của nước giàu có nhất thế giới không kham nổi. Cứ đà này, chi phí y tế là yếu tố phá vỡ chương trình giảm thiểu thiếu hụt ngân sách - một chương trình mấu chốt trong kế hoạch kinh tế của Bill Clinton.

3. Không phải cứ đổ tiền vào là có được hệ một thống y tế tốt lành. Mức chi cho y tế của Hoa Kỳ là vô địch thế giới. Xin được nhắc lại những con số: 940 tỷ $US năm 1993, 14% tổng sản lượng trong nước (GDP). Mà những chỉ tiêu căn bản về sức khoẻ người dân Hoa Kỳ lại yếu kém khác thường. Xin so sánh: Pháp tiêu cho y tế khoảng 10% GDP, tuổi thọ trung bình người Pháp, phụ nữ 81,1 nam giới 73,0 tuổi, cao hơn tuổi thọ trung bình người Hoa Kỳ và tỷ số trẻ sơ sinh tử vong Pháp thấp hơn Hoa Kỳ như đã nói ở trên.

4. Không phải rằng cứ có y học hiện đại, có bệnh viện tối tân là đủ. Người dân Hoa Kỳ phải cay đắng mà than rằng: "Có nền y học giỏi nhất thế giới làm chi để mà mỗi khi dùng đến thì tán gia bại sản, để mà Hoa Kỳ đứng hàng thứ 20 trên thế giới về tử vong trẻ em (xếp hạng năm 1991), đồng hạng với Cuba ?" Xin được miễn bàn tới ý kiến sôvanh về y học Hoa Kỳ, bình tâm mà nói thì y học các nước phát triển ngày nay chẳng nhượng y học Hoa Kỳ chút nào. Nhưng lời than của người dân Hoa Kỳ làm nổi lên điểm căn bản: kỹ thuật tiên tiến, bệnh viện tối tân không đủ làm nên một hệ thống y tế bảo đảm hữu hiệu cho sức khoẻ người dân. Còn cần một hệ thống phối hợp hài hoà y tế điều trị với y tế dự phòng. Cần tính cách tiện lợi, gần kề và rộng mở, cho mọi người dân của cả hệ y tế.

5. Vấn đề sức khoẻ là vấn đề của toàn dân. Vì thế mà phải có thảo luận sâu rộng. Để cho ở mức độ toàn dân các điểm căn bản: nguyên tắc, mục tiêu, phương tiện, kế hoạch, kiểm tra... được rõ ràng và trong suốt.

Việt Nam vừa vượt qua được một số khó khăn kinh tế. Đã đến lúc cần bình tâm thảo luận về dự phóng tương lai cho dân tộc Mà văn hoá, giáo dục, sức khoẻ là những phần cơ yếu đan chéo với kinh tế, chính trị, thể chế...

 
Bùi Mộng Hùng

(3. 1994)

 
(1) Bill Clinton và Al Gore, Putting People First (Đưa người dân lên trên hết) Times Books, New York, 1992, tr. 108.

(2) Blendon RI và ctv, Satisfaction with the health system in ten nations... (Độ thoả mãn về hệ y tế trong 10 quốc gia) Health Aff. 1990, 9 : 185-193.

(3) Serge Martl, La réforme du système de santé aux Etats - Unis (Cuộc cải tổ hệ thống y tế ở Hoa Kỳ) Le Monde 14.9.1993.

(4) Hoy EW và ctv, Change and growth in managed care (Thay đổi và phát triển của phương thức chăm sóc có tổ chức) Health Aff. 1991, 10: 18- 36.

(5) Woolhandler S và ctv, Administrative cost in US hospitals (Giá công tác hành chính trong các bệnh viện Hoa Kỳ), The New England Journal of Medicine, 329: 400-403; 5.8.1993.