Hệ thống y tế và phát triển - Phần II

 
Pháp: Những nguyên tắc
nhất quán trong một
hệ thống phức tạp

 
B.S. Bùi Mộng Hùng

 
Yên tâm. Người dân Pháp có thể yên tâm về chi phí chạy chữa thuốc thang khi chẳng may lâm bệnh. Hầu như toàn thể dân cư (trên 99%) được một hệ thống nhất đảm bảo thanh toán phần lớn chi phí chạy chữa, thuốc men kể cả vật lý trị liệu và trị liệu bằng nước khoáng. Có phải chuyển qua nghề khác, bảo hiểm bệnh tật vẫn đi theo, kể cả trong những giai đoạn thất nghiệp. Số tiền phải móc túi chi ra thấp, có tính toán cho ở dưới mức gây nên khó khăn về tài chính cho khổ chủ. Và mỗi người được tự do lựa chọn thầy thuốc theo ý mình.

Chi phí y tế của nhân dân Pháp năm 1992 chiếm 9,4% tổng sản lượng trong nước (GDP), thấp hơn con số 13,2% GDP của Hoa Kỳ. Thế mà chỉ tiêu sức khoẻ nhân dân Pháp, như tuổi thọ, như tỷ số tử vong trẻ sơ sinh, lại khá hơn (xem phần I, D.Đ. số 30, l.5.94).
 

Những nguyên tắc nhất quán

 
Hệ thống y tế Pháp là thành quả một quá trình lịch sử dài, chuyển biến theo tình hình xã hội, nhưng nền tảng là một số nguyên tắc không thay đổi và được nêu rõ.

Một là quan niệm nhà nước có trách nhiệm làm sao cho người dân và người cư ngụ thường xuyên trên đất Pháp không phải chi ra một số tiền quá sức mình mỗi khi bệnh tật.

Hai là quan niệm đoàn kết. Đoàn kết giữa những người cùng ngành nghề. Đoàn kết giữa các thế hệ nối tiếp nhau, thế hệ đang sức lao động gánh vác hưu bổng cho thế hệ đến tuổi về nghỉ; vào thời tráng niên thế hệ này đã trợ cấp cho thế hệ đi trước nữa. Và đoàn kết quốc gia. Ví dụ người làm nghề nông mỗi ngày mỗi ít đi, sút kém khả năng tương trợ cho thế hệ sống vào thời nông dân còn chiếm tỷ lệ cao nay đến tuổi nghỉ hưu. Quỹ Chế độ nông dân (Régime agricole) thiếu hụt, được trợ cấp của quỹ Chế độ chung (Régime général) của đa số nhân dân Pháp. Năm 1991, Chế độ chung dành ra 4,6% tổng số chi trợ cấp cho các chế độ khác .

Pháp còn tôn trọng hai nguyên tắc nữa là quyền được tự do chọn lựa thầy thuốc của mình và người thầy thuốc được quyền điều trị cho người bệnh khi thấy mình đủ khả năng chăm sóc cho người đó.
 

Cấu trúc màng lưới y tế

 
Hai khu vực công và tư đan xen với nhau và bổ sung cho nhau, hài hoà. Bệnh thông thường hầu hết đến khám tại phòng mạch tư. Mạng lưới dày, bao phủ cả những nơi hẻo lánh. Bác sĩ có quyền mở phòng mạch ở nơi nào vừa ý mình; tỷ số trung bình (số liệu 1990) là 2,6 bác sĩ cho 1000 dân (Hoa Kỳ, 2,3/1000).

Trung bình Pháp có 5,2 giường bệnh cho 1000 dân (số liệu 1989, Hoa Kỳ 3,7/1000). Ba phần năm thuộc khu vực công. Trong khoảng từ 1960 đến 1980 các bệnh viện được tập trung đầu tư nay diện mạo khác xa thời trước. Trong 2 thập kỷ đó khu vực bệnh viện phát triển nhanh hơn khu vực điều trị ngoại trú mỗi năm 4%, làm cho trọng tâm của hệ thống thiên về bệnh viện.

Các trung tâm điều trị khu vực được đặc biệt chú trọng. Trang thiết bị đầy đủ và hiện đại, đội ngũ thầy thuốc tay nghề cao. 26.000 bác sĩ chuyên khoa làm việc toàn thời gian trong bệnh viện công. Trong số đó 8.000 là nhân viên giảng huấn các trường đại học y. Một tỷ lệ nhỏ (8%) giường trong bệnh viện công được dành cho bệnh nhân tư. Điểm đặc biệt này phát sinh từ những thập niên 50, khi bắt đầu thành lập kỷ cương cho nhân viên giảng huấn đại học y làm việc toàn thời gian ở trường và ở bệnh viện. Vào thời ấy, theo tập quán xưa, các giáo sư đại học y để thì giờ lo cho phòng mạch riêng nhiều hơn là làm ở bệnh viện và giảng dạy cho sinh viên. Dĩ nhiên thu nhập cũng rất cao. Cứ để thế mãi thì trình độ y học Pháp sẽ lẹt đẹt theo đuôi các nước tiên tiến. Khí ấy Pháp có một loạt chủ trương phá bỏ tập quán cũ, đặt thể chế mới nhằm theo kịp trào lưu thế giới. Một trong những biện pháp là tạo điều kiện cho nhân viên giảng huấn để hết tâm trí và thì giờ vào nghiên cứu, học hỏi, giảng dạy. Không bị cái lợi mở phòng mạch tư quyến rũ. Trước hết là phải bảo đảm cho thu nhập nhân viên giảng huấn ít nhất cũng tương đương với các bạn đồng song ra làm tư. Vì thế có một tỷ lệ nhỏ thời gian và giường bệnh dành cho thầy thuốc tại bệnh viện công tiếp nhận bệnh nhân tư của mình. Điểm này, ngày nay trở thành một đặc quyền đem thêm một khoản thu nhập lớn cho một số giáo sư y khoa. Trong thời gian lên cầm quyền đảng Xã hội Pháp đã tìm cách xóa bỏ nhưng không làm nổi.

Bệnh viện tư chiếm 35% tổng số giường. Phần lớn chăm sóc các trường hợp thông thường, sản khoa và một số bệnh đặc biệt như ung thư. Bác sĩ tại các bệnh viện tư làm việc theo nhiều quy chế khác nhau: 1) làm công 2) mua cổ phần để hành nghề tư toàn thời gian tại bệnh viện 3) có phòng mạch riêng nhưng thoả thuận với bệnh viện để được quyền đem bệnh nhân của mình nhập viện và điều trị. Tổng số thầy thuốc tại các bệnh viện tư gồm 71.000 bác sĩ làm công. 36.000 hành nghề tư, trong số này 10.000 làm toàn thời gian.
 

Chế độ bảo hiểm xã hội

 
Hệ thống bảo hiểm khá phức tạp. Nguyên tắc đoàn kết trong ngành nghề tạo nên những chế độ tuy cùng chung nét lớn nhưng vào chi tiết có điểm khác nhau. Chế độ chung (Régime général) dành cho công nhân viên trong công nghiệp, thương mại, khu vực thuộc nhà nước, cùng thân nhân của họ, gồm 81% dân số. Từ 1978, người không đi làm được quyền tự nguyện đóng tiền gia nhập vào Quỹ quốc gia bảo hiểm bệnh tật (Caisse Nationale d'Assurance Maladie) thuộc chế độ chung quản lý. Chế độ nông nghiệp (Régime agricole) bảo vệ khoảng 9% dân cư. Chế độ tự do (Régime autonome) cho người làm nghề tự do như thủ công nghiệp gồm 6%. Và một số chế độ tầm vóc nhỏ hơn khác.

Xin xét qua mục tiêu, tỷ số được bảo vệ, cách thức tài trợ và quản trị của hệ thống bảo hiểm xã hội.

Mục đích bảo hiểm xã hội của Pháp – tiêu biểu là chế độ chung – nhằm 1) bảo hiểm chi phí chạy chữa khi lâm bệnh qua Quỹ quốc gia bảo hiểm bệnh tật (Caisse Nationale d'Assurance Maladie) 2) bảo vệ gia đình bằng cách trợ cấp cho phụ nữ khi thai nghén và sinh đẻ và trợ cấp nuôi dưỡng trẻ em do Quỹ quốc gia trợ cấp gia đình (Caisse Nationale d'Allocations Familiales) gánh vác 3) bảo đảm đời sống cho người già, cơ quan trách nhiệm là Quỹ quốc gia bảo hiểm tuổi già (Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse). Song song còn có hệ trợ cấp thất nghiệp riêng.

Hệ thống bảo hiểm xã hội bao trùm hầu như toàn thể mọi người sinh sống trên đất Pháp. Trên tổng số dân cư 56 triệu, ước lượng còn khoảng 350.000 đến 500.000 gồm dân Pháp và người ngụ cư lọt ra ngoài hệ bảo hiểm xã hội, nghĩa là dưới 1%.

Nguồn tài trợ của Quỹ bảo hiểm bệnh tật là đóng góp bắt buộc một tỷ số nhất định tiền lương. Một phần về phía chủ nhân đóng, bằng 12,8% lương người làm công. Phần khác 6,8% do người đi làm trả. Cộng chung lại là 19,6% số lương. Người tự trả lương cho mình chỉ đóng phần của chủ nhân 12,8%. Người nghỉ dưỡng lão đóng l,4% hưu bổng.

Hội đồng quản trị Quỹ bảo hiểm bệnh tật gồm 25 người. Mười lăm uỷ viên do toàn thể người đóng bảo hiểm bầu ra theo danh sách các công đoàn đề nghị; sáu uỷ viên do các tổ chức giới chủ nhân chỉ định; hai uỷ viên đại diện cho Liên đoàn quốc gia tương tế Pháp (Fédération nationale de la Mutualité française); hai uỷ viên, một thuộc tổ chức giới công nhân viên, một thuộc tổ chức giới chủ nhân, do bộ trưởng bộ bảo hiểm xã hội chỉ định. Giám đốc Quỹ bảo hiểm cấp quốc gia do chính phủ bổ nhiệm bằng sắc lệnh. Ban quản trị cấp quốc gia có quyền đề nghị tăng tỷ số đóng góp bắt buộc cho phù hợp với chi phí của hệ bảo hiểm xã hội, nhưng thường để cho bộ trưởng tài chính và bộ trưởng bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm những quyết định thất nhân tâm này.

Một nguyên tắc được chấp nhận từ 1930 là phải trả bằng tiền túi một phần chi phí về sức khoẻ. Chủ đích của cái được mệnh danh là "ticket modérateur" (phiếu điều hoà) như tên gọi của nó nhằm ngăn bớt phần nào hiện tượng lạm dụng dịch vụ sức khoẻ. Tỷ số phải trực tiếp bỏ tiền túi ra trả nói chung là khoảng 19% chi phí. Nhưng có thay đổi tùy theo loại dịch vụ: Kể từ 1.8.1993, tính cả 5% tăng thêm để trám bớt thiếu hụt của hệ bảo hiểm xã hội, người bệnh ngoại trú được hoàn lại 35% giá thuốc loại thông thường như Aspirine, 60% chi phí xét nghiệm, 70% tiền thù lao khám bệnh tại phòng mạch tư (75% nếu khám bệnh tại nhà thương công).

Đối với một số bệnh chạy chữa lâu ngày và tốn kém như bệnh nước đái đường, ung thư, suy thận thời kỳ cuối, nhồi máu cơ tim..., những xét nghiệm nặng tiền như chiếu X quang trị giá trên 500 phrăng (khoảng 100 US$), chi phí bệnh viện kể từ ngày thứ 31 những bệnh cấp tính, Quỹ bảo hiểm bệnh tật hoàn lại 100% chi phí.

Đa số – 83% dân Pháp, số liệu năm 1991 – đóng thêm bảo hiểm bổ sung để được hoàn lại phần chi phí mà Quỹ bảo hiểm bệnh tật không gánh vác. Chính phủ ủng hộ cho loại bảo hiểm tự nguyện này được phát triển thêm, mong giảm áp lực tăng tỷ số đóng góp bắt buộc vào hệ bảo hiểm xã hội lên theo mức giá dịch vụ sức khoẻ. Bảo hiểm bổ sung do các tổ chức tương tế và các công ty bảo hiểm tư nhân đảm nhiệm.

Nhìn chung bảo hiểm xã hội gánh 73,6%, chính quyền địa phương 1,1%, bảo hiểm bổ sung 6,2%, tiền túi 19,1% chi phí về sức khoẻ (số liệu 1990).
 

Điều tiết hệ thống

 
Nói chung, trong hệ thống của Pháp quyền quyết định về tổ chức, về tài chính, về dự trù, v.v... tập trung khá nhiều trong tay chính phủ. Khổ một nỗi quyền này lại bị phân tán giữa các bộ tài chính, bảo hiểm xã hội, y tế, giáo dục, công nghiệp, nghiên cứu khoa học và kỹ thuật... cho nên việc điều tiết hệ y tế không mấy khi thực hiện được thật sát và phối hợp được nhịp nhàng.

Thời gian ngồi ghế bộ trưởng tại Pháp trung bình chỉ có 18 tháng. Vị nào cũng ưu tiên giải pháp ngắn hạn cho thấy kết quả hiển hiện trong thời gian mình cầm quyền, cố tình tránh né để cho người kế thừa phải chịu trách nhiệm những biện pháp cần thiết nhưng không được lòng dân. Chiến lược dài hơi cũng vì đó mà trở thành thứ yếu, không được chú ý đúng mức.

 
Làm chủ được mức gia tăng chi phí sức khoẻ là một vấn đề gay go của các nước công nghiệp phát triển. Nhà nước Pháp dùng nhiều biện pháp khống chế.

Từ 1983, đã thành lập chính sách ngân sách toàn bộ cho bệnh viện, nhằm kiểm soát hữu hiệu cả lượng lẫn giá cả dịch vụ đối với bệnh nhân nội trú và ngoại trú các bệnh viện công. Ngoài ra còn có thương thảo với các tổ chức đại diện giới thầy thuốc để giữ cho giá thù lao không quá cao, tuy nhiên không chủ trương kiểm soát lượng thân chủ của bác sĩ.

Nhờ những biện pháp đó trong một thập kỷ giá thật dịch vụ sức khoẻ trung bình giảm 1% mỗi năm: lấy giá dịch vụ sức khoẻ năm 1980 làm chỉ số 100 thì năm 1991 xuống còn 89,3. Sự việc chưa từng thấy ở nước công nghiệp phát triển.

Dù vậy, chưa đủ bù vào mức tăng nhanh cả về lượng lẫn cường độ, nhất là chăm sóc sức khoẻ ngoại trú ngoài bệnh viện, cho nên không chặn nổi gia tăng chi phí về sức khoẻ.

Nhìn trong một thời gian khá dài, tốc độ gia tăng cũng trung bình. Bằng 8,5% GDP năm 1985 lên 9,1% năm 1991; chậm hơn ở Hoa Kỳ, cũng trong thời gian ấy tăng từ 10,5% lên 13,2% GDP, nhưng cao hơn đa số các nước châu Âu. Tuy nhiên xét vào chi tiết thì lên xuống như răng cưa. Mỗi lần tăng mạnh lại phải có một chương trình mang tên một vị bộ trưởng chặn lại, hạ thấp xuống. Từ 1971 đến 1991 trung bình cứ hai năm lại có một chương trình. Mà lần nào cũng chỉ hữu hiệu trong ít tháng. Các chương trình đó dùng phương thức kiểm soát khác nhau, những cách nào – giảm mức cầu, chủ yếu tăng phiếu điều hoà do túi tiền người bệnh bỏ ra hay kềm giá dịch vụ để bớt mức chi – cũng hiệu nghiệm cả, và cách nào cũng chỉ có tác dụng nhất thời mà thôi.

 
Cửa hàng dược phẩm trong bệnh viện công và của tư nhân độc quyền phân phối thuốc men. Ở Pháp, khác với Hoa Kỳ, thuốc không được quyền đem ra bán ở siêu thị, dù là loại thuốc như Aspirine. Tại Pháp có 23.000 cửa hàng dược phẩm tư nhân, trung bình 1/2500 dân.

Giá thuốc được hoàn lại tiền mua – chiếm 89% các loại dược phẩm trên thị trường – do thương thảo giữa các công ty sản xuất dược phẩm và các bộ liên hệ quyết định. Phần còn lại (11%) đa số là các loại vitamin, công ty sản xuất được quyền tự do ra giá. Các bệnh viện lại thương thảo với các công ty sản xuất dược phẩm để được giá hời hơn.

Thuốc men được hoàn tiền lại nhiều hay ít tuỳ theo loại. Những thuốc cần thiết để trị bệnh chết người như ung thư được hoàn tiền 100%. Có khoảng 1,5% dược phẩm được xếp vào hạng này. Những thuốc – như trụ sinh – dùng để trị những trạng thái hiểm nghèo nhưng không đến nỗi tử vong được hoàn lại 70%. 75% dược phẩm thuộc loại này. Còn những dược liệu cho những "trạng thái không nguy hiểm lắm cho sức khoẻ" như Aspirine được hoàn lại 40%. 24% dược phẩm xếp vào loại này.

Dược phẩm chiếm 18% chi phí về sức khoẻ tại Pháp. Ở Hoa kỳ khoản tiêu thụ thuốc men chỉ là 8%. Mức tiêu thụ ở Pháp cao hơn có lẽ vì hội tụ nhiều yếu tố: giá thuốc tương đối rẻ hơn, hầu hết dược phẩm được bảo hiểm nhìn nhận và tỷ số tiền thuốc bệnh nhân được hoàn lại cao hơn ở Hoa Kỳ.

Thương thảo giữa bên tiêu thụ và bên sản xuất, trong qui định của luật pháp và dưới quyền trọng tài và kiểm soát của nhà nước, là những nguyên tắc điều hoà mức tiêu thụ và chi phí sức khoẻ của Pháp.
 

Vài điểm đáng học hỏi

 
1. Một hệ thống y tế không ngừng phát triển để thích nghi với tình hình kinh tế, xã hội suốt nửa thế kỷ nay mà vẫn bền vững và được đa số nhân dân quyến luyến hẳn có những ưu điểm. Đó là tính cách thống nhất và trong suốt của các nguyên tắc tổ chức và điều hành. Đó là tác dụng bảo vệ hữu hiệu sức khoẻ cho toàn thể nhân dân, che chở một cách bình đẳng hầu hết mọi người kể cả người ngoại quốc sinh sống trên đất Pháp. Lại không quá tốn kém như hệ của Hoa Kỳ.

Một đặc tính khác là kết hợp hài hoà hai khu vực công và tư. Mạng lưới phòng mạch tư đi sát với người dân và thực hiện một phần không nhỏ công cuộc ngừa bệnh như tiêm chủng cho trẻ em, như giáo dục kiến thức về cách ăn uống, lối sống để tránh những bệnh xã hội: sơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim, v.v..., bảo vệ sức khoẻ cho mỗi người. Có một sự cạnh tranh lành mạnh giữa bệnh viên công và tư: bệnh viện tư phải cố gắng trang thiết bị hiện đại cho theo kịp mức tiến triển của bệnh viện công, bệnh viện công phải tổ chức lại cho giá hạ, cho cách tiếp đãi được niềm nở, hướng tới lý tưởng nằm bệnh viện cảm thấy thoải mái như ở khách sạn.

 
2. Căn bản vững chãi dựa trên các nguyên tắc nhất quán và bất biến đã trình bày ở trên giúp cho hệ thống thích nghi được với các biến đổi kinh tế, xã hội mà vẫn bền vững.

Các nguyên tắc đó được hết thế hệ này đến thế hệ khác tuân theo – vì được chấp nhận qua thảo luận rộng rãi và dân chủ đã đành – chính vì chúng phù hợp với truyền thống văn hoá Pháp. Một truyền thống nhiều thế kỷ tập trung quyền trong tay chính phủ trung ương. Và một truyền thống đoàn kết, tương trợ giữa người dân trong nước, giữa người cùng ngành nghề với nhau.

Lá lành đùm lá rách, thế hệ sau liên đới cho thế hệ đi trước được an hưởng tuổi già là chuyện người Pháp chấp nhận. Truyền thống Hoa Kỳ có khác. Tôi đóng tiền thì tôi hưởng, chưa chắc gì người dân Hoa Kỳ khứng chịu cho đem một phần tiền mình đóng góp làm hưu bổng cho thế hệ cha chú. Theo tâm lý đóng nhiều được hưởng nhiều, đóng ít phải hưởng ít, đã chắc gì người dân Hoa Kỳ chấp nhận đóng bảo hiểm theo tỷ số lương bổng – thực tế có nghĩa là người lương cao đóng nhiều hơn người lương thấp – mà, trên nguyên tắc, dịch vụ lại bình đẳng cho mọi người?

Nguyên tắc rõ ràng, trong suốt và nhất quán là căn bản cho một hệ thống vững chắc. Nhưng không thể áp đặt. Nguyên tắc hệ y tế Pháp được tôn trọng qua nhiều thế hệ chính là vì được sự đồng thuận của đa số nhân dân, giới chủ nhân cũng như giới lao động, và các tầng lớp dân chúng.

 
3. Tương thân tương trợ, lá lành đùm lá rách cũng là một giá trị truyền thống của ta; nguyên tắc đoàn kết đáng được ghi nhận cho hệ thống y tế của Việt Nam ta.

Xây dựng được một căn bản vững chắc cho cả hệ thống, dựa trên sự đồng thuận của các tầng lớp nhân dân là một bước tiến quan trọng. Tuy nhiên áp dụng nguyên tắc trong cơn biến chuyển kinh tế và xã hội không đơn giản chút nào. Xin nêu một ví dụ: đoàn kết giữa các thế hệ, nguyên tắc rất đẹp. Tỷ số sinh đẻ dân Pháp tương đối thấp, thế hệ đến tuổi nghỉ hưu đông, trong khi thế hệ trong tuổi lao động tương đối quá ít. Đóng góp bảo hiểm dĩ nhiên sút, không đáp ứng được nhu cầu chính đáng của thế hệ về dưỡng già. Làm sao giải quyết, nếu không nhận diện vấn đề từ xa, trù liệu hàng mươi năm trước giải pháp êm thắm và thích đáng. Chiến lược dài hạn – dữ liệu đầy đủ đáng tin cậy để xây dựng chiến lược thích nghi – cần thiết biết là nhường nào !

Cấu trúc dân số ta khác hẳn Pháp, các vấn đề đặt ra cho ta khác. Nhưng không thể dựa vào phỏng đoán mơ hồ để lập chiến lược. Mà những cơ quan quan sát – chính xác và sát với thực tại – các chuyển biến xã hội để dự trù cho tương lai, ở nước ta còn kém cả về chất lẫn về lượng.

 
4. Chế độ bảo hiểm xã hội của Pháp điều hành như một bộ máy tốt. Được vậy là nhờ một số điều kiện.

Trước hết, Pháp ngày nay là một nước phát triển. Lương công nhân viên cao; sức đóng góp bảo hiểm đáng kể. Vào thế kỷ 19, khi thu nhập công nhân Pháp còn thấp, bảo hiểm xã hội đã vấp phải những thất bại đau thương. Vì đóng góp không là bao. Bỏ tiền vào quỹ là tốp mồm bóp miệng bớt phần ăn phần mặc cho sống còn. Thế mà khi đau ốm, thực sự cần đến bảo hiểm thì quỹ quá nhỏ, không sức chịu đựng. Phúc lợi chưa thấy, chỉ lỗ lã, phá sản và thất vọng.

Chế độ bảo hiểm xã hội có nhà nuớc Pháp đứng sau. Thiếu hụt – 1993, 57 tỷ, 1994, dự trù 43 tỷ phrăng – nhà nước đem uy thế, thể chế, phương tiện của cả nước ra tìm giải pháp. Một đảm bảo mà bảo hiểm tư nhân không thể nào sánh nổi. Kinh nghiệm đau thương của công nhân viên làm cho Maxwell còn sờ sờ ra đó, bao năm đóng bảo hiểm vào quỹ công ty của nhà tỷ phú trùm tư bản báo chí này, hôm trước hôm sau mất bảo hiểm trắng tay, khi công ty bị phá sản.

Mỗi nét của một hệ thống chỉ rõ nghĩa khi đặt nó vào khung cảnh và điều kiện vận hành thực tại của nó. Không thể thấy hay rồi sao chép nguyên si đem áp dụng vào các điều kiện kinh tế, xã hội khác hẳn. Như của nước ta chẳng hạn.
 

Bùi Mộng Hùng

(5. 1994)